Понятие, правовые основания и порядок проведения

Введение

В системе контроля качества медицинской помощи целевая медицинская экспертиза представляет собой ключевой инструмент выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата.  Актуальность целевой медицинской экспертизы обусловлена необходимостью объективной оценки качества медицинской помощи в случаях, вызывающих обоснованные сомнения, — при жалобах пациентов, летальных исходах, внутрибольничных инфекциях, повторных госпитализациях и иных неблагоприятных событиях. Настоящая статья, подготовленная специалистами АНО «Центр медицинских экспертиз» — действующего члена Союза «Федерация судебных экспертов», представляет систематизированный анализ понятия, правовых оснований и порядка проведения целевой медицинской экспертизы.

📑 Понятие и виды медицинских экспертиз

Согласно части 1 статьи 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Законодательством Российской Федерации установлены следующие виды медицинских экспертиз:

• экспертиза временной нетрудоспособности
• медико-социальная экспертиза
• военно-врачебная экспертиза
• судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы
• экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией
• экспертиза качества медицинской помощи

В рамках экспертизы качества медицинской помощи выделяют два основных вида: целевую медицинскую экспертизу и плановую экспертизу.  Целевая медицинская экспертиза проводится в случаях, требующих немедленной проверки качества оказания медицинской помощи, в то время как плановая экспертиза осуществляется методом случайной выборки на регулярной основе.

🔬 Правовые основания проведения целевой медицинской экспертизы

Правовое регулирование целевой медицинской экспертизы осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 23 указанного Порядка, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая медицинская экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

📋 Основания для проведения целевой медицинской экспертизы

Перечень оснований для проведения целевой медицинской экспертизы установлен пунктом 25 Приказа ФФОМС № 230 и включает следующие случаи:

• получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации
• летальные исходы при оказании медицинской помощи
• внутрибольничное инфицирование и осложнения заболевания
• первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
• повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации
• заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи
• случаи, отобранные по результатам целевой медико-экономической экспертизы

При этом целевая медицинская экспертиза в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей проводится вне зависимости от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

⚖️ Сроки проведения целевой медицинской экспертизы

Целевая медицинская экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за исключением случаев, установленных законодательством.  При проведении экспертизы по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, сроки могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

Сроки проведения целевой медицинской экспертизы по случаям жалоб застрахованных лиц, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, осложнений заболеваний и первичного выхода на инвалидность не ограничиваются.  В случаях необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе или результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании срок проведения экспертизы продлевается.

📋 Порядок организации целевой медицинской экспертизы в медицинской организации

Внутриучрежденческая целевая медицинская экспертиза является частью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и проводится по отдельным случаям оказания помощи.  Инициаторами проведения целевой медицинской экспертизы могут выступать:

• пациенты и их законные представители
• вышестоящие органы управления здравоохранением
• руководители медицинской организации
• врачебная комиссия медицинской организации и ее подкомиссии
• организации, уполномоченные осуществлять государственный, ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи
• правоохранительные органы

Организация целевой медицинской экспертизы включает подготовительный этап (подбор медицинской документации, подбор эксперта соответствующей клинической специальности, оформление задания на экспертизу), этап проведения экспертизы (оценка качества всех этапов лечебно-диагностического процесса, установление дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей) и оформление экспертного заключения.

🔬 Экспертиза качества медицинской помощи vs целевая медицинская экспертиза

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.  Целевая медицинская экспертиза является одной из форм проведения экспертизы качества медицинской помощи и направлена на проверку конкретных случаев, вызывающих сомнения в качестве оказанной помощи.

В отличие от плановой экспертизы, которая проводится методом случайной выборки, целевая медицинская экспертиза инициируется в связи с конкретными сигналами о возможных нарушениях. При этом целевая медицинская экспертиза может проводиться как по инициативе страховых медицинских организаций (в рамках контроля по ОМС), так и внутри медицинской организации в рамках внутреннего контроля качества.

📌 Ссылка на специализированные услуги в области медицинской экспертизы

Учитывая сложность и процессуальную значимость целевой медицинской экспертизы, профессиональное сопровождение на всех этапах — от инициирования до получения заключения — приобретает критическое значение. АНО «Центр медицинских экспертиз» предлагает полный спектр услуг по проведению независимых медицинских экспертиз качества медицинской помощи, включая экспертизу по жалобам пациентов, летальным исходам, внутрибольничному инфицированию и иным неблагоприятным случаям. Наш Центр является действующим членом Союза «Федерация судебных экспертов» и проводит все виды медицинских экспертиз. Более подробная информация о деятельности нашего Центра представлена на сайте: https://medeksp.ru/.

Заключение

Таким образом, целевая медицинская экспертиза представляет собой структурированный процесс, интегрирующий медицинские, правовые и организационные компоненты, направленный на выявление нарушений при оказании медицинской помощи в случаях, требующих немедленной проверки. Целевая медицинская экспертиза проводится по строго определенным основаниям — при жалобах пациентов, летальных исходах, внутрибольничном инфицировании, первичном выходе на инвалидность, повторных обращениях по поводу одного заболевания и удлинении (укорочении) сроков лечения более чем на 50%. Качественное проведение целевой медицинской экспертизы требует не только глубоких знаний в области медицины и организации здравоохранения, но и точного соблюдения нормативных требований, установленных законодательством об обязательном медицинском страховании. АНО «Центр медицинских экспертиз» предлагает профессиональные услуги по проведению целевой медицинской экспертизы, обеспечивая высокое качество и юридическую обоснованность выводов.